ПЛАСТИКА ДЕФЕКТУ фіброзного кільця В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ПАЦІЄНТІВ З ЕКСТРАФОРАМІНАЛЬНОЙ гриж міжхребцевих дисків поперекового ВІДДІЛУ: ПЕРШИЙ КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК В ЛІТЕРАТУРІ

1. бібліографічна посилання

1 Крутько О.В. 1 Сангінов А.Д. 1 Байкалов А.А. 1 Пелеганчук А.В. 1 Рабинович С.С. 1, 2 Народів А.А. 3

1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії

2 ФГБОУ ВО «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

3 ФГБОУ ВО «Красноярський державний медичний університет імені професора В.Ф. Войно-Ясенецького »Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Екстрафорамінальная грижа диска зустрічається в 2,6-11,7% випадків гриж поперекових міжхребцевих дисків. Хірургічне лікування призводить до сприятливих результатів в 68-80%, однак у більшості пацієнтів в післяопераційному періоді зберігається корінцевий больовий синдром і виникає транзиторна дизестезия в нижніх кінцівках. Факторами ризику такого несприятливого результату є резекція фасеточного суглоба, агресивна мікродискектомія, яка веде до асиметричному колапсу диска. Як наслідок, можлива нестабільність оперованого сегмента. Одним із способів профілактики рецидиву грижі диска після мікродискектомії вважається аннулопластика імплантатом Barricaid. Дана методика аннулопластика дозволяє зберегти висоту міжхребцевого диска, попередити рецидив грижі за рахунок бар'єрної функції, зменшити люмбалгію в зв'язку з проведенням лімітованої мікродискектомії, уповільнити дегенеративний каскад як міжхребцевого диска, так і фасеточних суглобів. Пластика дефекту фіброзного кільця після мікродіскетоміі проводиться тільки при заднебоковом розташуванні грижі диска. З огляду на недостатнє вільного простору, тракції нервових структур, неправильної форми і великого розміру дефекту фіброзного кільця дана методика не рекомендована при серединних, форамінальні і екстрафорамінальних грижах міжхребцевого диска. У статті описаний випадок застосування аннулопластика у пацієнта з екстрафорамінальной грижею диска. На думку авторів, закриття дефекту фіброзного кільця імплантатом Barricaid запобігло біохімічний механізм виникнення больового синдрому в післяопераційному періоді. Зроблено висновок, що пластика дефекту фіброзного кільця при екстрафорамінальних поперекових міжхребцевих грижах технічно можлива і може значно поліпшити результати хірургічного лікування.

екстрафорамінальная грижа диска

мікродискектомія

дефект фіброзного кільця

імплантат barricaid

1. Abdullah AF, Wolber PG, Warfield JR, Gunadi IK Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations: review of 138 cases. Neurosurgery. 1988. Apr; 22 (4): 648-53. PubMed PMID: 3374776.

2. Vogelsang JP, Maier H. Clinical results and surgical technique for the treatment of extreme lateral lumbar disc herniations: the minimally invasive microscopically assisted percutaneous approach. Zentralbl Neurochir. 2008. Feb; 69 (1): 35-9. doi: 10.1055 / s-2007-992134. PubMed PMID: 18393163.

3. Yoshimoto M., Iwase T., Takebayashi T. et al. Microendoscopic discectomy for far lateral lumbar disk herniation: less surgical invasiveness and minimum 2-year follow-up results. J Spinal Disord Tech. 2014. Feb; 27 (1): E1-7. doi: 10.1097 / BSD.0b013e3182886fa0. PubMed PMID: 23429311.

4. Porchet F., Fankhauser H., de Tribolet N. Extreme lateral lumbar disc herniation: clinical presentation in 178 patients. Acta Neurochir. 1994. 127, 203-209.

5. Kambin P. NASS. Arthroscopic microdiscectomy. Spine J. 2003. May-Jun; 3 (3 Suppl): 60S-64S. Review. PubMed PMID: 14589219.

6. Климов В.С., Євсюков А.В., Косімшоев М.А. Застосування модифікованого доступу Wiltse в лікуванні екстрафорамінальних гриж дисків поперекового відділу хребта // Хірургія хребта. 2016. Т. 13. № 2. С. 62-67. DOI: http://dx.doi.org/10.14531/ss2016.2.62-67.

7. Salame K., Lidar Z. Minimally invasive approach to far lateral lumbar disc herniation: technique and clinical results. Acta Neurochir (Wien). 2010. Apr; 152 (4): 663-8. doi: 10.1007 / s00701-009-0519-7. Epub 2009 Oct 16. PubMed PMID: 19834642.

8. Jung Sik Bae, Kyung Hee Kang, Jeong Hyun Park et al. Postoperative Clinical Outcome and Risk Factors for Poor Outcome of Foraminal and Extraforaminal Lumbar Disc Herniation. J Korean Neurosurg Soc. 2016. Mar; 59 (2): 143-148. Published online 2016 Feb 29. doi: 10.3340 / jkns.2016.59.2.143 PMCID: PMC4783480.

9. Celikoglu E., Kiraz I., Is M. et al. The surgical treatment of far lateral lumbar disc herniation: 33 cases. Acta Orthop Belg. 2014. Dec; 80 (4): 468-76. PubMed PMID: 26280718.

10. Yeo CG, Jeon I., Kim SW et al. Three-Years Outcome of Microdiscectomy via Paramedian Approach for Lumbar Foraminal or Extraforaminal Disc Herniations in Elderly Patients over 65 Years Old. Korean J Spine. 2016. Sep; 13 (3): 107-113. Epub 2016 Sep 30. PubMed PMID: 27799988; PubMed Central PMCID: PMC5086460.

11. Porchet F., Chollet-Bornand A., de Tribolet N. Long-term follow up of patients surgically treated by the far-lateral approach for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. J Neurosurg. 1999. 90 (1 Suppl), 59-66. DOI: 10.3171 / spi.1999.90.1.0059.

12. Chang SB, Lee SH, Ahn Y. et al. Risk factor for unsatisfactory outcome after lumbar foraminal and far lateral microdecompression. Spine. 2006. 31, 1163-7.

13. Parker SL, Grahovac G., Vukas D. et al. Effect of an annular closure device (Barricaid) on same level recurrent disc herniation and disc height loss after primary lumbar discectomy: two-year results of a multi-center prospective cohort study. J Spinal Disord Tech. 2013. Nov, 5.

14. Barth M., Diepers M., Weiss C., Thome C. Two-year outcome after lumbar microdiscectomy versus microscopic sequestrectomy: part 2: radiographic evaluation and correlation with clinical outcome. Spine (Phila Pa 1976). 2008. 33, 273-279.

15. McGirt MJ, Eustacchio S., Varga P. et al. A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy: factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss. Spine (Phila Pa 1976). 2009. 34, 2044-2051.

16. Lee SH, Bae JS Comparison of clinical and radiological outcomes after automated open lumbar discectomy and conventional microdiscectomy: a prospective randomized trial. Int J Clin Exp Med. 2015. Aug 15; 8 (8): 12135-48. eCollection 2015. PubMed PMID: 26550124; PubMed Central PMCID: PMC4612809.

17. Ulutaş M., Çınar K., Seçer M. The surgery and early postoperative radicular pain in cases with multifocal lumbar disc herniation. Medicine (Baltimore). 2017. Mar, 96 (9), 6238. doi: 10.1097 / MD.0000000000006238. PubMed PMID: 28248889; PubMed Central PMCID: PMC5340462.

18. Trummer M., Eustacchio S., Barth M. et al. Protecting facet joints post-lumbar discectomy: Barricaid annular closure device reduces risk of facet degeneration. Clin Neurol Neurosurg. 2013. 115, 1440-1445.

19. Barth M., Fontana J. et al. Occurrence of discal and non-discal changes after sequestrectomy alone versus sequestrectomy and implantation of an anulus closure device. Journal of Clinical Neuroscience. 2016. (34), 288-293.

20. Wilke HJ, Ressel L., Heuer F. et al. Can prevention of a reherniation be investigated? Establishment of a herniation model and experiments with an anular closure device. Spine (Phila Pa 1976). 2013. May 1, 38 (10), 587-93. doi: 10.1097 / BRS.0b013e31828ca4bc. PubMed PMID: 23429676; PubMed Central PMCID: PMC3678893.

21. Tufan K., Sen O., Cekinmez M. et al. Comparison of E-selectin and the other inflammatory markers in lumbar disc herniation: a new promising therapeutical window for radicular pain. J Spinal Disord Tech. 2012. Dec; 25 (8): 443-6. doi: 10.1097 / BSD.0b013e318238e2db. PubMed PMID: 22015628.

22. Geiss A., Larsson K., Junevik K. et al. Autologous nucleus pulposus primes T cells to develop into interleukin-4-producing effector cells: an experimental study on the autoimmune properties of nucleus pulposus. J Orthop Res. 2009. Jan; 27 (1): 97-103. doi: 10.1002 / jor.20691. PubMed PMID: 18634006.

Екстрафорамінальная грижа диска вперше описана Abdullah et al. в 1974 році [1]. За даними літератури, частота народження такої локалізації серед гриж поперекових міжхребцевих дисків становить 2,6-11,7% [2-4]. Для видалення екстрафорамінальних гриж на поперековому відділі хребта використовуються: серединний інтерламінарним доступ з тотальною резекцією дугоотростчатих суглобів, заднебоковой доступ по Wiltse, ендоскопічний трансфорамінальний і екстрафорамінальний доступ. Найбільш ефективним і безпечним вважається заднебоковой доступ з частковою латеральної резекцією дугоотростчатих суглобів. Цей доступ забезпечує оптимальний коридор до трикутника Камбина [5; 6].

Хірургічне лікування пацієнтів з форамінальні і екстрафорамінальнимі грижами, за даними літератури, призводить до сприятливих результатів в 68-80% випадків, однак у більшості пацієнтів в післяопераційному періоді відзначається збереження корешкового больового синдрому і поява транзиторної дизестезії в нижніх кінцівках [7-10].

За даними Porchet et al., Рецидив грижі диска після видалення екстрафорамінальной грижі диска відзначається в 7% випадків, часто в перший рік після оперативного втручання [11].

Існуючий після операції больовий синдром або його рецидив після короткочасного купірування зустрічається в три рази частіше при екстрафорамінальних грижах в порівнянні з заднебоковая грижами поперекових міжхребцевих дисків. Факторами ризику такого несприятливого результату є резекція фасеточного суглоба, агресивна мікродискектомія, яка веде до асиметричному колапсу диска. Як наслідок, можлива нестабільність оперованого сегмента [12].

Одним із способів профілактики рецидиву грижі диска після мікродискектомії вважається аннулопластика імплантатом Barricaid [13]. Поєднання високого тиску в дисковому просторі і низької здатності фіброзного кільця до загоєнню, внаслідок відсутності прямого припливу крові, стало відправною точкою в пошуку рішення, яке забезпечило б надійне закриття дефектів. Таким рішенням став імплантат Barricaid. Він був розроблений для закриття дефекту фіброзного кільця після мікродискектомії в поперековому відділі хребта з метою збереження пульпозного ядра ?? в дисковому просторі. Виріб складається з двох компонентів: гнучкою сітки, що закриває дефект фіброзного кільця, і титанового фіксатора (якоря), який прикріплюється до тіла одного з суміжних хребців. Імплантат поміщається на внутрішню поверхню фіброзного кільця, і саме таке розташування гарантує його головна перевага: під тиском диска сітка розправляється і герметично закриває дефект.

Пластика дефекту фіброзного кільця після мікродискектомії проводиться тільки при заднебоковом розташуванні грижі диска. В літературі не описані випадки застосування даної методики при лікуванні пацієнтів з екстрафорамінальнимі грижами поперекового відділу хребта. З огляду на недостатнє вільного простору, тракції нервових структур, неправильної форми і великого розміру дефекту фіброзного кільця дана методика не рекомендована при серединних, форамінальні і екстрафорамінальних грижах міжхребцевого диска. Однак наш досвід показує, що застосування імплантату Barricaid можливо при екстрафорамінальном розташуванні грижі міжхребцевого диска.

Клінічний випадок. Пацієнт М., 50 років, поступив зі скаргами на біль в поперековому відділі хребта і в правій нозі по передній поверхні стегна і гомілки.

З анамнезу відомо, що болі в поперековому відділі хребта епізодично турбували після фізичного навантаження. Болі в правій нозі з'явилися півтора місяці тому. Був обстежений за місцем проживання. За даними МРТ поперекового відділу хребта виявлено екстрафорамінальная грижа диска L4-L5. Отримав курс амбулаторної консервативної терапії за місцем проживання з тимчасовим поліпшенням. У зв'язку з зберігається больовим синдромом звернувся в Новосибірський НІІТО.

При надходженні в клініку пацієнт був соматично компенсований. У неврологічному статусі: ЧМН інтактні. Знижено колінний рефлекс справа, позитивні симптоми натягу справа: Мацкевича і Вассермана. Чутливих і рухових розладів не виявлено. Функція тазових органів не порушена. Дані анкетування: VAS спина - 5, VAS нога - 7, ODI - 66.

У відділенні було проведено дообстеження: виконана рентгенографія поперекового відділу хребта в двох проекціях з функціональними пробами, МРТ (рис. 1) і МСКТ поперекового відділу хребта. Після дообстеження був встановлений діагноз: остеохондроз поперекового відділу хребта, екстрафорамінальная грижа диска L4-L5 справа, синдром компресії L4 корінця справа.

Мал. 1. МРТ до операції: екстрафорамінальная грижа диска L4-L5 справа

Після дообстеження було прийнято рішення провести оперативне лікування в обсязі: латеральна фасетектомя L4-L5 справа, мікрохірургічна декомпресія корінців спинного мозку, видалення грижі диска з правостороннього доступу по Wiltse. Під час оперативного втручання було виявлено фрагмент грижі диска, перфоровані фіброзне кільце. Після видалення фрагмента визуализирован дефект фіброзного кільця, розмір якого склав 5х10 мм (висота-ширина). При ревізії дискового простору великих вільних секвестрів не було виявлено. Загальний обсяг вилученого фрагмента грижі диска і вільних фрагментів заднебокових відділів диска склав 2 см3. При вимірі дефекту фіброзного кільця шаблонами, ідентичними за розміром і формою імплантату Barricaid, надмірної тракції нервового корінця не було виявлено, для установки імплантату була достатня вільний простір. Ці умови є обов'язковими при проведенні пластики дефекту фіброзного кільця. Оскільки умови були дотримані, интраоперационно було прийнято рішення закінчити хірургічне втручання закриттям дефекту фіброзного кільця імплантатом Barricaid.

Використання даної методики дозволило зберегти анатомію і біомеханіку міжхребцевого диска, полегшити больовий синдром в післяопераційному періоді і, можливо, уникнути рецидиву грижі диска на оперованому рівні.

Оперативне лікування і післяопераційний період пройшли без ускладнень, корінцевий больовий синдром регресував. VAS спина - 2, VAS нога - 2. Пацієнт був активізований в день оперативного втручання. Післяопераційні знімки приведені на рис. 2 і 3.

Мал. 2. Рентгенограми поперекового відділу хребта в двох проекціях після операції (стояння імплантату правильне)

Для кращої візуалізації імплантату в післяопераційному періоді виконана МСКТ поперекового відділу хребта.

Мал. 3. МСКТ поперекового відділу хребта (контроль): якір імплантату впроваджений в тіло L4 хребця, полімерна сітка розправлена, закриває дефект фіброзного кільця, кінчик сітки не стикається з замикаючої платівкою суміжного хребця, глибина розташування імплантату достатня, диск L4-L5 інтактен

На контрольному огляді через 1 міс. пацієнт скаржився на слабкий больовий синдром в поперековому відділі хребта (VAS 2 бали), болів в ногах не відзначав (VAS 0). Пацієнт перебуває під наглядом, контрольні знімки заплановано виконати через 3-6-12 міс. після оперативного втручання.

Обговорення. Втрата висоти диска в післяопераційному періоді є однією з причин несприятливого результату мікродискектомії і призводить до посилення больового синдрому, порушення працездатності, зниження якості життя пацієнтів [14-16]. Ulutas et al. в своїй роботі прийшли до висновку, що трансфорамінальний міжтіловий спонділодез з транспедикулярної фіксацією сегмента при екстрафорамінальних грижах показує кращі результати, ніж мікродискектомія. На думку авторів, це дозволяє запобігти колапсу диска в післяопераційному періоді і роздратування нервових структур медіаторами запалення, які виділяються з пульпозного ядра через дефект фіброзного кільця [17]. Безумовно, ригидная фіксація надійна в перспективі, однак пов'язана з високим ризиком ускладнень і великими витратами, ніж мікродискектомія. Альтернативною методикою в таких випадках, на нашу думку, є секвестректомія і закриття дефекту фіброзного кільця.

Концепція методики аннулопластика базується на ряді сприятливих чинників, таких як:

- збереження висоти міжхребцевого диска,

- попередження рецидиву грижі за рахунок бар'єрної функції,

- зменшення люмбалгии зважаючи проведення лімітованої мікродискектомії,

- уповільнення дегенеративного каскаду як міжхребцевого диска, так і фасеточних суглобів [13; 18-20].

Hodges et al. в ретроспективному дослідженні проаналізували результати хірургічного лікування 25 пацієнтів з екстрафорамінальной грижею диска. У 36% випадків відзначалося збереження корешкового больового синдрому в післяопераційному періоді. Автори пояснювали це агресивними маніпуляціями поблизу спинального ганглія [7]. Також в патофізіології больового синдрому в післяопераційному періоді грають роль біохімічні зміни міжхребцевого диска. Через дефект фіброзного кільця з пульпозного ядра виділяються медіатори запалення, цитокіни і хімічні агенти, які викликають роздратування спинального ганглія і нервового корінця [21; 22].

У нашому випадку у пацієнта в післяопераційному періоді зазначалося купірування корешкового больового синдрому, порушень чутливості не було. На нашу думку, закриття дефекту фіброзного кільця запобігло біохімічний механізм виникнення больового синдрому в післяопераційному періоді.

Висновок. Пластика дефекту фіброзного кільця при екстрафорамінальних поперекових міжхребцевих грижах технічно можлива і може значно поліпшити результати хірургічного лікування.

бібліографічна посилання

Крутько О.В., Сангінов А.Д., Байкалов А.А., Пелеганчук А.В., Рабинович С.С., Народів А.А. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТУ фіброзного кільця В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ПАЦІЄНТІВ З ЕКСТРАФОРАМІНАЛЬНОЙ гриж міжхребцевих дисків поперекового ВІДДІЛУ: ПЕРШИЙ КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК В ЛІТЕРАТУРІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27121 (дата звернення: 04.08.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)